仲裁審查申請書
×××勞動人事爭議仲裁委員會：
與 的 等爭議事項，在 勞動人事爭議調解委員會（中心）的主持下，自愿達成調解協議。依照《勞動人事爭議仲裁辦案規則》有關規定，現申請對該調解協議進行仲裁審查。
勞動者送達地址：
聯系電話：
用人單位送達地址：
聯系電話：
申請人（簽名、蓋章或者捺印）：
申請人（簽名、蓋章或者捺印）：
年 月 日
附：調解協議、仲裁審查承諾書、當事人身份證明及資格證明、證明材料
仲裁審查申請書
×××勞動人事爭議仲裁委員會：
與 的 等爭議事項，在 勞動人事爭議調解委員會（中心）的主持下，自愿達成調解協議。依照《勞動人事爭議仲裁辦案規則》有關規定，現申請對該調解協議進行仲裁審查。
勞動者送達地址：
聯系電話：
用人單位送達地址：
聯系電話：
申請人（簽名、蓋章或者捺印）：
申請人（簽名、蓋章或者捺印）：
年 月 日
附：調解協議、仲裁審查承諾書、當事人身份證明及資格證明、證明材料
